HOOFDSPONSORS: 


BardLogo3435 (2)


 1.SZlogo281+279 


Logo OD_compleet_fc.pdf

 

Inschrijfformulier

U kunt zich voor het 25e Max Taks Vaatsymposium aanmelden door het onderstaande formulier in te vullen. Als u het formulier heeft verzonden wordt uw inschrijving automatisch verwerkt. U ontvangt een email ter bevestiging van uw inschrijving.

Deelname aan het symposium kost € 145,00. Dit bedrag dient u over te maken naar rekeningnummer 55 63 05 388, Max Taks Vaatsymposium te Santpoort Noord, onder vermelding van uw registratienummer. Dit registratienummer ontvangt u in de bevestigingsemail. Volgt u s.v.p. de betalingsinstructie zoals vermeld in de bevestigingsemail nauwkeurig op.

Vul al uw gegevens in en klik op "verzenden".

Generated with MOOJ Proforms
* Vereiste informatie.
Aanspreektitel *
Voorletters *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Straat *
Huisnummer *
Huisnummer toevoeging
Postcode *
Woonplaats *
E-mailadres *
Ziekenhuis / Instelling
Functie
Afdeling